Разговарајте са др Драганом Богдановићем о здрављу и лечењу

[dragan.dr]

Да ли су анксиозни поремећаји излечиви? И да ли је правилно да их назову болестима?

У Енглеској терминологији постоји разлика између desease и ilneс међутим у Српској нисам видео такве разлике

Glavna karakteristika ovih psihijatrijskih poremećaja je prisustvo anksioznosti, odnosno straha. Ova dva osećanja, anksioznost i strah, se javljaju uvek kada procenimo da nam preti neka opasnost. Kažemo da se radi o strahu ako je opasnost neposredna, a da se radi o anksioznosti ako osoba strašljivo isčekuje neku opasnot u budućnosti. Pored straha koji se javlja u situacijama koje sa sobom realno nose neku opasnost, postoje i strahovi koji se javljaju kad opasnosti uopšte nema, ili je opasnost mala, a reakcija straha prenaglašena. Takvi strahovi se nazivaju patološkim, nerealnim ili bolesnim strahovima i osnov su mnogih oboljenja u psihijatriji, ali dominantno anksioznih poremećaja.

Klinička slika

Za pojačane zahteve tela u slučaju borbe ili bekstva iz opasnosti, potrebna je veća količina kiseonika, te počinjemo ubrzano da dišemo. Ubrzava nam se i rad srca i raste na kratko vreme i krvni pritisak, a sve u cilju da se krv sa neophodnim materijama dopremi u što većoj količini do onih delova tela koji su nam tada neophodni. Takođe, javi se i preraspodela krvi, tako da se krvotok u onim delovima koji nam nisu u trenutku opasnosti neophodni nešto malo redukuje, dok se u drugim delovima pojačava.

Zato kada osetimo strah prebledimo i osuše nam se usta. U isto vreme se i usporavaju neki procesi bez kojih u tom kritičnom trenutku možemo, da bi se sačuvala energija za odbrambene aktivnosti. Tako se recimo usporava rad creva, pa kad imamo strah osećamo nelagodnost u stomaku. Svi se mišići malo zategnu da bi bili startniji. To nam pomaše u odbrani, ali ako strah potraje, kao posledica može se javiti glavobolja i bol iza grudne kosti jer se tamo nalaze mišići čija zategnutost dovodi do neprijatnog osećaja. Da se telo usled oslobađanja veće količine energije ne bi pregrejalo, uključuju se nove svrsishodne reakcije koje služe da snize temperaturu tela, a to su drhtanje i preznojavanje.

Panični poremećaj se karakteriše pojavom paničnih napada i takozvane anticipatorne anksioznosti. Panični ataci su uglavnom iznenadni napadi straha koji se javljaju "kao grom iz vedrog neba". Strah počinje polako da raste, dostigne maksimum za nekih desetak sekundi, traje jedno određeno kratko vreme u najizraženijem obliku (koje se meri u minutima), a onda spontano opada. U trenutku najačeg straha osoba obično ima utisak da joj preti neposredna opasnost uz čest osećaj životne ugroženosti. Imaju utisak da se sa njima u tom trenutku dešava nešto strašno, poput infarkta miokarda, šloga, veruju da će da se uguše, izgube svest ili polude. Imaju izražene telesne simptome koje prate strah, ali je najčešće prisutan ubrzan srčani rad, preskakanje srca i ubrzano disanje. Dešava se da tokom straha dišu otvorenim ustima i duboko, ili brzo i plitko, što zbog poremećenog odnosa kiseonika i ugljendioksida u našem telu dovodi do neprijatnog osećanja trnjenja ili mravivanja po telu kao i osećanja nestabilnosti i vrtoglavice. Često kažu da imaju osećaj kao da su im noge od gume i da imaju neprijatan osećaj iza grudne kosti u vidu pritiska. Česta tegoba je i drhanje i preznojavanje. Anticipatorna anksioznost je strepnja, zebnja, slutnja da se ovakav panični atak ne ponovi. Ona je prisutna između dva napada i dodatno iscrpljuje. Mogu se javiti i noćni panični ataci, a prepoznajemo ih tako što se osoba budi u toku noći u strahu, preznojena i uznemirena, a da prednodno nije imala noćne more ili teške snove. Oni su znak da je bolest uznapredovala.

Generalizovani anksiozni poremećaj se karakteriše pojavom strepnje, zebnje, slutnje povezane sa najmanje dve ili više svakodnevne i uobičajne situacije. To su osobe koje tokom većeg dela dana stalno slute da će se nešto loše dogoditi. Stalno im je u glavi prisutna misao koja počinje sa "šta ako.....". Recimo, dete izađe da se igra a majka provede strahujući par sati - "Šta ako se oklizne i udari nezgodno glavu", "Šta ako mu ode lopta na put i zgazi ga auto", Šta ako ga neko stavi u kola i odveze u nepoznatom pravcu", "Šta ako se preznoji i prehladi, pa dobije zapalenje pluća i umre" i sl. Slutnje su uvek katastrofične. Mora se imati na umu da su to strepnje koje su prisutne kontinuirano tokom dana, i to više od 60% vremena. Uz to, takvog su intenziteta da ometaju osobu da normalno funkcioniše, iscrpljuju je i dovode do velike patnje. Ono što je takođe karakteristično za generalizovani anksiozni pormećaj je da osoba ima utisak da ne može da kotroliše strepnju i da je ona preplavlja. Ako duže traje, osoba kao po pravilu postaje i depresivna.

Agorafobija je strah koji se javlja najčešće kao posledica predhodnih paničnih ataka ili neke traumatske situacije. Glavna karakteristika je da se osoba plaši da uđe u određene situacije, ili, ako uđe i javi se strah, beži iz tih situacija. To je zbog utiska da će joj se desiti nešto strašno (najčešće, da će da se onesvesti, uguši, da dobije šlog, infarkt) i da neće moći da joj se na vreme pruži adekvatna pomoć. Zato, uglavnom, ne izlaze sami iz kuće već mora neko da bude sa njima. Ono što najčešće izbegavaju je da se voze gradskim prevozom, prelaze mostove, idu na mesta gde je gužva (poput pijace, velikih marketa), da budu na širokim i otvorenim prostorima i sl. Obično sa sobom nose lekove za smirenje, flašu vode i mobilne telefone kako bi ih iskoristili u slučaju da im pozli. Biraju ulice gde ima klupa ili one koje prolaze pored medicinskih ustanova. Agorafobija je najčešće udružena sa paničnim atacima.

Socijalna fobija se karakteriše neadekvatnim i intenzivnim strahom od negativne procene drugih ljudi. Javlja se u situaciji kada se osoba nalazi u socijalnim relacijama. Postoje dva obilaka - generalizovan i negeneralizovan. Osobe koje su obolele od generalozivanog oblika socijalne fobije imaju strah od negativne procene u skoro svim socijalnim situacijama. Dešava se da im je teže sa određenim osobama - sa mlađim ili starijim, sa istim polom ili suprotnim polom, sa autoritetima, sa poznatim ili nepoznatim osobama. Uvek je suština njihove strepnje i straha da će ih ljudi loše proceniti i da će ih u kranjem slučaju odbaciti, da ih neće poštovati i uvažavati pa čak i ismejavati. Zbog toga izbegavaju da odlaze na žurke, slave, ako se i nađu u društvu, izbegavaju da započnu razgovor, da se uključe u diskusiju i sl. Drugi oblik socijalne fobije je negeneralizovan ili jednostavni oblik kada osoba ima probleme u tačno određenoj socijalnoj situaciji - recimo, dok jede, kad treba da se potpiše, posluži goste ili da održi neku javnu prezentaciju ili govor. Čest je strah od crvenjenja i drhtanja ruku. Za razliku od drugih anksioznih poremećaja kod kojih se ono od čega se plaše ne događa, kod socijalne fobije takvo što se može desiti. Recimo, ako osoba ima strah da će joj zadrhtati ruka dok služi kafu goste, zbog stalnog negativnog isčekivanja, odnosno porasta anksioznosti, može se kao jedan od pratećih telesnih simptoma javiti i drhtanje ruku. Treba znati da se ne radi o sramežljivim ljudima koji nisu mnogo aktivni u socijalnim situacijama, već o osobama koje zbog ovog straha imaju visok stepen patnje i nefunkcionalnosti. Među njima je velik broj onih koji zbog tegoba nisu dostigli akademska stremljenja, značajan je broj koji su bez partnera i bez zaposlenja. Ono što je takođe važno, imaju veoma mali broj poznanika i prijatelja iako su im želje potpuno suprotne.

Jednostavna fobija je strah koji se javlja od jedne određene situacije ili objekta. Recimo strah od vožnje liftom ili avionom, strah od visine, insekata, psa, krvi. Kao kod svih fobija i ovde postoji karakteristično ponašanje bežanja i izbegavanja. To znači da recimo osoba koja se boji visine izbegava da gleda kroz prozor, da priđe prozoru, da ide kod prijatelja koji stanuju na višim spratovima. Ako i pođe i javi se strah, pobegne iz te situacije.

Opsesivno - kompulzivni poremećaj je najteži od svih anksioznih poremećaja. Karakterišu ga opsesije i kompulzije. Opsesije su nametljive neprijatne misli, slike i impulsi. One se umeću u normalan mislaoni tok, prekidaju ga, veoma su neprijatne i za osobu najčešće neprihvatljive sadržine. Zbog toga dovode do veoma visoke napetosti i straha da se to što im je polo napamet i ne desi, te pokušavaju da takve misli zaustave i otklone. Međutim, to im uspeva samo na kratko, s obzirom da se one veoma brzo vraćaju i uznemiravaju ponovo. Sadržaj opsesivnih misli je obično povezan sa bolešću, smrću, sa nekim agresivnim ponašanjem. Recimo, misao da osoba nije dobro isprala ruke nakon sredstava za čišćenje i da će preneti otrovnu hemikaliju na hleb i hranu te tako ugroziti zdravlje i živote svojih ukućana. Ili nametnuta slika kako uzima makaze i ubada sebe u ruku. Na sreću, iako imaju utisak da mogu da izgube kontrolu i tako nešto urade, to se nikada ne događa. Postoje i opsesije religiozne sadržine, seksualne sadržine i opsesije simetrije. Kompulzije su radnje pomoću kojih osoba pokušava da spreči eventualne posledice. Recimo, ako osoba ima opsesiju da će zbog toga što je sredstvo za pranje kupatila ostalo na rukama zagaditi hranu i teško poremetiti zdravlje ukućana, ona će u pokušaju da spreči tako nešto prati ruke i po nekoliko sati dnevno. Kompulzije se uglavnom ritualno rade, recimo, uvek na tačno određen način, određen broj puta i istim redosledom. Postoje i takozvane mentalne kompulzije, kada osoba pokušava da spreči "katastrofu" tako što zameni neprijatnu sliku ili misao nekom drugom, suprotnog ili prijatnog značenja.

Lečenje

Lečenje anksioznih poremećaja je moguće na dva načina. Najpre, mogu se lečiti lekovima. Ranije se smatralo da se mogu otkloniti davanjem lekova za smirenje tipa Benzedina, Bromazepama, Lorazepama i sl. Danas je terapijski pristup lečenju anksioznih poremećaja u potpunosti drugačiji. Naime, osnovni lekovi za sanaciju tegoba su antidepresivi i to dominantno oni koji spadaju u grupu selektivnih inhibitora ponovnog preuzimanja serotonina. Lekovi za smirenje se uključuju samo u početku i veoma brzo izbacuju iz terapije obzirom da imaju veoma izuzetan potencijal za razvoj zavisnosti ako se dugo i bez kontrole uzimaju. Ako se razvije zavisnost, to postaje nov problem i bolest koju je, nažalost, znatno teže lečiti od samog anksioznog poremećaja. Za lečenje anksioznih poremećaja kognitivno bihejvioralna terapija je metod izbora u odnosu na sve ostale psihoterapije. Kod značajnog broja pacijenata moguće je pomoći mu samo pomoću ove psihoterapijske metode. Međutim, najbolji rezultati se postiži kombinacijom medikamentozne i kognitivno bihejvioralne terapije, s obzirom da medikamenti brže oslobađaju pacijenta od patnje, dok im kognitivno bihejvioralna terapija daje mogućnost da nauče kako da kontrolišu strahove i bez lekova, produžavaju remisiju i smanjuju verovatnoću nastanka nove epizode bolesti.

[dragan.dr]

Eto, da nisam videla da ste pisali, opet bi propustila da Vas pitam sledeće: možete li da mi objasnite malo pucanje venskog spleta jednjaka odnosno stomačnu aneurizmu, npr. od čega nastaje, koji su uzroci, da li se može prepoznati i sl.? Hvala Vam unapred

Variksi jednjaka predstavljaju proširenja krvnih sudova jednjaka, posledica su zastoja u protoku portalne krvi, najčešće nastaju zbog oboljenja jetre. Otežan protok kroz jetru usmerava krv kroz venski splet jednjaka koji se proširuje i sklon je krvavljenju.

Uzrok nastanka

Najčešći uzroci nastanka ciroze jetre kao dominantnog oboljenja koje izaziva varikse jednjaka su alkohol, virusni hepatitis i žučni kamenci. Teško oboljenje jetre (ciroza) i jako krvavljenje iz jednjaka, neposredno ugrožavaju život (smrtnost oko 50%).

Klinička slika

Variksi se, dakle javljaju kao komplikacija ciroze jetre, odnosno, zastoja krvi u portnom sistemu. Povećan je protok krvi kroz varikse, pa ono što često proističe iz toga je krvarenje iz variksa. Akutno krvarenje se manifestuje obilnom hematemezom ( povraćanjem ugrušaka krvi) i melenom ( neformirane katranaste stolice), posthemoragijskom anemijom (bledilo kože i sluzokoža), ili šokom (bleda, hladnim znojem orošena koža, sinkope, pad krvnog pritiska do nemerljivih vrednosti, ubrzan rad srca).

Dijagnoza

Urgentna proksimalna endoskopija (ezofagogastroduodenoskopija) izvodi se u vreme krvatrenja, omogućuje precizno utvrđivanje mesta, intenziteta krvarenja i sprovođenja adekvatne hemostaze.

Lečenje

U cilju snižavanja povišenog portnog pritiska i primarne prevencije krvarenja primenjuju se beta blokatori, najčešće propranolol. Iz grupe vazodilatatora daju se nitrati. Pacijenti u fazi akutnog krvarenja iz variksa jednjaka moraju biti hitno transportovani u bolnicu, pri čemu je veoma važna substitucija izgubljene krvi i.v.(intravenskom) nadoknadom tečnosti. Potrebno je još pre prijema u bolnicu započeti sa i.v. aplikacijom medikamenata za snižavanje pritiska u veni porte. Oni mogu smanjiti ili potpuno zaustaviti krvarenje. Ako je izvodljivo, krvarenje treba biti zaustavljeno endoskopskom terapijom (skleroziranje i ligiranje). Posle uspešne endoskopske terapije nastaviti sa terapijom izgubljenog volumena krvi, i.v. primenom transfuzije i i.v. aplikacijom lekova za snižavanje portnog pritiska kao prevencijom ponovljene epizode akutnog krvarenja. Postavljanje hitnog transjugularnog intrahepatičnog portosistemskog shunt-a se preporučuje kada krvarenje ne možemo zaustaviti medikamentoznim i/ili endoskopskim metodama. Dok se ne organizuju navedene procedure može se pokušati blokada krvarenja tamponadom balonskim kateterom uz i.v. aplikaciju lekova za sniženje pritiska u veni porte.

Aneurizme se definišu kao ograničena proširenja za najmanje 1,5 puta u odnosu na dijametar normalne arterije. Mogu biti sakularne ili fuziformne, a susedni arterijski segmenti su normalne veličine.

Difuzna dilatacija arterija se naziva ektazija, dok je arteriomegalija, ektazija više arterijskih segmenata, obično udruženo sa višestrukim aneurizmama. Kako je arteriomegalija retka, arterijski međusegmenti u većine pacijenata sa višestrukim aneurizmama su normalne veličine.

Aneurizme abdominalne aorte (AAA)

Predstavljau po učestalosti 13. uzrok smrti, odgovorne za više od 15.000 smrti godišnje. Zasnovano na obdukcionim nalazima, učestalost AAA u pacijenata starih 60-70 godina, je 4% u muškaraca a 1% u žena.

Bitno za dijagnozu

• Nagli nastup bola u trbuhu/leđima
  
• Hipotenzija
  
• Pulsirajuća masa u trbuhu
  

Opšta razmatranja

Promer normalnog Ao se postepeno smanjuje idući od Tx prema bif. Ao, veći je u muškarca nego u žene i sa starenjem se uvećava. Stoga, tačna definicija AAA se individualno razlikuje. Za praktične potrebe je od koristi kao kriterijum minimalna veličina d-m od 3 cm.

AAA su 4-6 puta češće u muškaraca nego u žena, a učestalost se u oba pola uvećava sa starenjem. U poslednjih 30 godina, učestalost je uvećana 4-struko, odražavajući kako češće otkrivanje usavršenim imaging tehnikama, tako i realno povećanje, za starenje vezane, učestalosti AAA (»age-adjusted AAA incidence«).

Infrarenalna Ao je najčešće sedište klinički značajnih aneurizmi. Među AAA koje se hirurški reparišu, oko 95% su iR; svega 5% zahvataju supraR Ao. U 50% slučajeva su ekstenzivnom AAA zahvaćene i Il aa.; izolovane aneurizme Il aa., pak, su retke. Izolovana aneurizma sR Ao, bez udružene torakalne ili iR komponente, su krajnje retke. Češća je udruženost torakalne aneurizme, koju ima do 12% pacijenata sa AAA.

Periferne aneurizme (F ili P) postoje u oko 15% pac. sa AAA. Uporedo sa razvojem dilat. Ao može doći i do elongacije, dovodeći do tortuoznosti aneurizme Ao i Il aa.

Patofiziologija

AAA su izraz degenerativnog procesa koji se često pripisuje aterosklerozi, zbog starosti pacijenata i uvek prisutne ateroskleroze njihovih arterija. Ovom teorijom se, međutim, ne objašnjava alternativni razvoj OB (!) u mnogim a-s aortama, što ukazuje na složeniji uzrok AAA. Tunika medija norm. Ao se sastoji od vlakana elastina i kolagena sa glatkim mišićnim ćelijama i matriksom. Poznato je da u normalnom Ao El omogućava popustljivost, dok je za čvrstinu i otpornost zida odgovoran Kolagen. Štaviše, u eksprerimentalnim modelima, razgradnja elastina vodi dilataciji Ao, dok digestija kolegena za posledicu ima rupturu Ao.

Histološki, AAA pokazuju fragmentaciju elasticnih slojeva i smanjen sadržaj elastina. U krajnjem ishodu, aneurizma Ao odlikuje istanjena i fibrozna medija sa svega nekoliko preostalih slojeva elastina. As intime je tipična, dok je proces degeneracije medije ono što aneurizme razlikuje od zadebljanja intime i medije svojstvenog okluzivnoj a-s. Sa rastom AAA, na površinu intime se u sve većoj količini odlažu slojevi tromba.

U fiziološkom procesu remodelovanja matriksa arterijskog zida, elastin i kolagen se neprekidno sintetišu od strane glatkih mišićnih ćelija. Ao i istovremeno razgrađuju pod dejstvom proteinaza. Poremećaj ravnoteže ovih procesa bi mogao biti odgovoran za razvoj AAA. U zidu aneururizme aorta su nađeni povećani nivoi elastinaze i smanjenje elastina, u poređenju sa normalnim ili aortama u pacijenata sa OB. U većim aneurizmama, naročito u onim koje su rupturisale, nađeno je povećanje kolagenaze i smanjenje kolagena. Povećana aktivnost proteinaza bi mogla poticati od njihove hiperprodukcije ili od smanjenog nivoa inhibitora. U nekih pacijenata sa AAA je pokazano smanjenje nivoa inhibitora proteinaze (tkivni inh. metaloproteinaze-1 i a1-antitripsin).

Ao se pripisuje hemodinamskim i strukturnim uticajima. Talasi odbijeni od bif. Ao pojačavaju pulsiranje i napetost zida nerastegljive, a-s Ao. Povećanje pulsativnosti Ao usled porasta perifernog otpora iz drugih razloga, kao što je amputacija DE, takođe povećava učestalost AAA. Razlike u građi iR Ao bi takođe mogle uticati na sklonost razvoja aneurizma na ovoj lokaciji.

Imuni mehanizmi su od mogućeg doprinosa u razvoju AAA

U poređenju sa normalnim aortama, u aneurizmama je nađeno povećano prisustvo zapaljenjskih ćelija, imunoglobulina i citokina.

Inflamatorne ćelije su važan mogući izvor kolagenaze ili elastaze, koje mogu proizvesti strukturno oštećenje; nije utvrđena jasna povezanost prisustva ovih ćelija sa lokalnim gubitkom elastina i kolagena.

Uticaj genetskog nasleđa na pojavu AAA

Ovaj uticaj na pojavu AAA je je još uvek u fazi ispitivanja.

Pol i porodična anamneza

Zbog svoje velike incidence i sklonosti rupturi., AAA su 10. po učestalosti uzrok smrti muškaraca starijih od 55 god. (u SAD). U muškaraca se AAA počinju javljati u dobi od 50 godina, a vrhunac učestalosti dostižu u 80 godini.

Kod žena se, čini se, počinju javljati kasnije, počev od 70 godina, a najveću učestalost dostižući u dobi od 90 godina.

Proučavanja pacijenata koji se podvrgavaju reparaciji AAA ukazuju da je porodična anamneza važan predskazatelj razvoja anomalije, 15-25% pacijenata sa AAA ima bliskog srodnika (»first-degree relative«) sa AAA, u poređenju sa svega 2-3% (kontrolnih) pacijenata bez AAA. Obrnuto, 8% prvostepenih srodnika pacijenata sa AAA ima klinički manifestnu AAA. Porodična pojava AAA je češća među srodnicima pacijenata ženskog pola. U hiruškim serijama, 35% pacijenata sa pozitivnom porodičnom anamnezom su žene, a među pacijentima bez porodične AAA žene čine svega 14% . Štaviše, učestalost rupture AAA u žena sa familijarnim AAA je 30%, prema 17% u pacijenata muškog pola sa familijarnim AAA.

Dijagnoza

A. Fizikalni pregled

Mada se AAA mogu otkriti fizikalnih pregledom, njegova osetljivost zavisi od veličine aneurizme, gojaznosti pacijenta, veštine ispitivača, i usmerenosti pregleda. U populacionoj studiji senzitivnost fizikalnih pregleda u otkrivanju AAA većih od 3,5 cm je bila svega 15%. S druge strane, na AAA se može neopravdano posumnjati u mršavih pacijenta sa Ao prominentnom, ali normalnih veličine, ili u pacijenata sa masom koja prepokriva Ao i prenosi naglašen puls. Tačnost merenja veličine AAA fizikalnim pregledom je mala, sa precenjivanjem (!) veličine pod uticajem struktura između zida trbuha i Ao. Stoga je u pacijenata (naročito u muškaraca starijih od 60 godina) koji se žale na akutni bol u trbuhu/leđima potrebno isključiti dg. AAA putem imaging pregleda.

B. Znaci i simptomi

Većina AAA (oko 75%) ne izaziva simptome pre eventualne rupture. Neki pacijenti sa AAA osete nagli bol u trbuhu/leđima i bivaju podvrgnuti hitnoj l-t pod sumnjom na rupturu, da bi se našlo odsustvo krvarenja. Ove AAA, koje su obično osetljive i mogu imati okolni ogr. edem, su nazvane naglo šireće (»acutely expanding aneurysms«) i smatraju se neposrednom pretečom rupture! Na takve otpada 8-26% AAA eksplorisanih pod pretpostavkom rupture.

Ruptura aneurizme podrazumeva prekid zida aorte sa ekstravazacijim krvi. Izraženost posledične hipotenzije i šoka zavisi od obilnosti krvarenja i kompenzatornog kapaciteta KVS. Iako klasična klinička slika RAAA obuhvata bol u trbuhu/leđima, hipotenziju, i pulsirajuću abdominalnu masu, sva 3 nalaza su zastupljeni u svega 20% pacijenata sa potvrđenom rupturom AAA.

Većina pacijenata sa RAAA ispoljava makar prolaznu hipotenziju, koja tokom više sati prelazi u očitu hipotenziju i šok. Retko se dešava da ruptura bude efikasno zadržana unutar rPt, tako da simptomi perzistiraju danima ili čak nedeljama. Slika koju takvi pacijenti ispoljavaju imponuje kao akutno ili hronično zapaljenje, što zbunjuje u dgijagnozi.

Većina RAAA u pacijenata koji prežive tako dugo da im se ukaže lekarska pomoć je ruptura u retroperitonealni prostor, uz zadržano krvarenje koje proizvodi RPH. Obdukcije ukazuju da 18% AAA rupturira napred u peritonealnu duplju a 82% pozadi u retroperitonealni prostor. Posledica je akutni bol u leđima, slabini, i trbuhu, nekada sa širenjem u butinu, preponu, ili testise. Raslojavanje susednog tkiva od strane izlivene krvi može dovesti do pojave ekhimoza u predelu slabine (Grey Turner-ov znak), skrotuma, ili butina.

Ponekad, velika AAA uzrokuje simptome lokalne kompresije (npr. ranu sitost, mučninu ili povraćanje usled kompresije duodenuma, hidronefrozu od kompresije uretera, ili flebotrombozu izazvanu iliokavalnom venskom kompresijom). Erozija susednih kičmenih pršljenova od strane AAA, može proizvesti bol u leđima. I bez takve zahvaćenosti kosti, AAA mogu uzrokovati hronični bol u leđima ili trbuhu koji je nejasan i neodređen. Mogući su i simptomi akutne ishemije, usled distalne embolije fragmenata tromba iz aneurizme, ili zbog akutne okluzije(!)aneurizme uzrokovane verovatno lokalnom distenzijom unutar obimnog intraluminalnog tromba. Embolija je mnogo češća od akutne tromboze, ali skupa uzev se registruju u manje od 2-5% pacijenata. U pacijenata sa distalnom embolijom se uvek mora imati u vidu proksimalna aneurizma kao mogući izvor, naročito u odsustvu manifestacija OB (tj. sa normalnim perifernim pulsevima).

C. Vizualizujući (»Imaging«) pregledi

Kako je većina pacijenata sa AAA bez simptoma, ne iznenađuje da se AAA često slučajno otkrivaju imaging pregledima povodom drugih simptoma koji nisu u vezi sa aneurizmom. Zahvaljujući široj primeni UZ, KT, i MR, sa preciznim dgijagnostifikovanjem i merenjem, češće se otkrivaju i veoma male AAA.

• Ultrasonografija (US) – Najjeftinija je i najčešće primenjivana metoda pregleda, naročito za inicijalnu proveru sumnje na AAA pobuđene fizikalnim pregledom, kao i za praćenje malih AAA. U pogledu merenja veličine, tačnije je merenje AP nego bočnog promera (tačnost oko 3 mm). Ultrasonografija ne može sa sigurnošću utvrditi prisustvo retroperitonelanog krvarenja, a često ni tačno odrediti gornju granicu AAA.
  
• Kompjuterizovana tomografija – Skuplja je od US i podrazumeva izlaganje zračenju, ali je preciznija i tačnije određuje opseg AAA. Tehnika spiralne-KT omogućuje brzu sliku sa boljom rezolucijom visceralnih grana Ao. KT je od naročite koristi u isključenju eventualno zadržane rupture u pacijenata sa neznatnim simptomima, za definisanje proksimalne ekstenzije AAA, i za otkrivanje neočekivane patologije, poput inflamirane aneurizme.
  
• Magnetna rezonanca i angiografija MR – Iako ređe na raspolaganju, MR je uporediva sa KT, uz prednost izbegavanja zračenja. Uz naročitu opremu tkđ. je izvodljiva i MRA, kao neinvazivna tehnika vizuelnog arterijskog protoka u kombinaciji sa prostornom rezolucijom AAA i susednih arterija. Ova metoda, još uvek u fazi evaluacije, bi mogla zameniti preoperativno ispitivanje a-g i KT ukoliko joj se poboljša rezolucija za visceralnih arterija.
  
• Arterigrafija – Nije precizna tehnika u utvrđivanju prisustva niti u određenoj veličini AAA, zbog tromba koji se obično nalazi u aneurizmi i koji smanjuje kontrastom-punjeni lumen. Korisna je, pre operativna reparacija AAA, naročito u pacijenata sa utvrđenom ili suspektnom R, Me, ili Il OB, što može modifikovati strategiju hiruškog pristupa. Sa pojavom KT visoke rezolucije i MR, mnogi hirurzi veruju da rutinska a-g nije isplativa (»cost-effective«), osim ukoliko specifični klinički faktori ukazuju na mogućnost komplikacija operacije: hipertenzija ili R insuf., simptomi ishemije creva, oslabljeni F pulsevi, sR pružanje aneurizme, i anomalije poput potkovičastog ili karličnog bubrega. A-g nema moć otkrivanja udružene neočekivane patologije poput holelitijaze, intraabdominalnog maligniteta, venskih anomalija, i velikih Il anomalija, ali otkriva multiple R aa. i definiše prolaznost aMI i karličnu cirkulaciju, što može biti od velikog značaja. za adekvatnost karlične cirkulacije postoperativno.
  

Faktori rizika

Činioci koji znatno povećavaju učestalost AAA u »screening« studijama su KB, HT, PAOB, pušenje, i HOBP. Zavisno od zastupljenosti ovih FR, UZ screening studije otkrivaju asimptomatska AAA sa različitim Pv. U odabranih pacijenata sa višestrukim FR, AAA se otkrivaju sa učestalošću i do 35% (HT+HOBP). Periferna aneurizma povećava mogućnosti AAA. Među pacijentima sa P aneurizmom, 41% imaju AAA, dok je to slučaj u 66% pacijenata sa F aneurizmom.

Odluka za elektivnu repararaciju

AAA zavisi u svakom pojedinačnom slučaju od brižljivog vaganja rizika rupture. AAA s jedne, i rizika elektivne operacije s druge strane, i to u kontekstu očekivanog životnog veka pacijenta.

A. Rizik rupture AAA

Nezavisne studije su utvrdile da se rizik rupture AAA uvećava sa veličinom aneurizme, HT, i HOBP. Veličina je najšire prihvaćeni predskazatelj rupture AAA i uobičajeni kriterijum za elektivnu repararaciju. HT je »intuitivni« FR prema Laplaceovom zakonu, po kome je napetost u zidu aneurizme, odgovoran za rupturu, jednaka proizvodu krvnog pritiska i poluprečnika AAA (t = p x r).

HOBP i bronhiektazija se takođe smatraju važnim nezavisnim predskazateljima rupture AAA, i udružene sa HT, čini se, objašnjavaju zašto rupture i neke male AAA. Mehanizam povezanosti rupture AAA i HOBP je nejasan, ali bi mogao biti u vezi sa povećanom (proteoliznom) razgradnjom VT kako u zidu Ao tako i u parenhimu pluća. Sugerisano je i da neki drugi, manje izvesni činioci, poput pušenja, naglog porasta AAA, i pozitivna porodična anamneza, takođe povećavaju rizik rupture AAA.

AAA se, uopšte uzev, uvećavaju nelinearno, po godišnjoj stopi od 10% dijametra. Prema tome, veće aneurizme rastu brže! Veći pulsni pritisak (sistolni minus dijastolni) korelira sa bržim porastom. Da li brži rast AAA podrazumeva i češću rupturu (nezavisno od apsolutne veličine), nije dokazano.

B. Male AAA

Prilično neslaganje postoji u pogledu rizika ru. malih AAA (<4-5 cm u promeru), a time i u pogledu opravdanosti njihove elekt. repar. Prema nalazima obdukcija, 24% AAA d-m 4-5 cm je ru. u trenutku nastupa smrti, kao i 10% AAA manjih od 4 cm. Ovi nalazi, verovatno precenjuju rizik rupture AAA, s obzirom da se obdukcije češće izvode posle naprasnih smrti nejasnog uzroka. Studije praćenja pacijenata sa malim AAA razičito procenjuju rizik rupture na 0,4–5,4% godišnje...

Većina hirurga se slaže da AAA od 5 cm opravdavaju elektivne reparacije u pacijenata sa malim rizikom. Neki, pak, predlažu »selektivni pristup«, sa UZ praćenjem veličine malih AAA svakih 6 meseci i operacije onih pacijenata u kojih se registruje rapidni porast AAA (≥1 cm/god.) ili simptomi indikativni za ekspanziju, ili čija AAA dostigne određeni kritični (»treshhold«) d-m (npr. 6 cm).

3-god. ishod takvog pristupa je takav da su 27% pacijenata bili živi, bez reparacije AAA; 29% su umrli zbog drugih razloga; u 39% je bila potrebna elektivna ili hitna reparacija AAA; a u 4% pacijenta je došlo do rupture AAA. Takva česta potreba elektivne reparacije AAA tokom praćenja nameće pitanje o eventualnoj isplativosti rane elektivne reparacije odmah po dg. AAA, jer bi tako bila izbegnuta ruptura, pacijent bi se operisao u mlađoj dobi (i, pretpostavka je, zdraviji), a operacije manjih AAA bi mogla biti i manje komplikovane.

Kompjuterska analiza je ukazala da rana operacija, čak i za AAA od 4 cm u mlađih pacijenata, ima prednost u pogledu preživljavanja u odnosu na išćekivanje porasta na 5 cm. Analiza isplativosti ukazuje da je rana reparacija takvih AAA od 4 cm isplativa ako je godišnja stopa ruture AAA 3% i veća, Mt elekt. op. 5% i manji, a starost pacijenta 70 i manje godina.

C. Kardijalni rizik

U preoperativnoj proceni rizika sa aspekta kardijalnog statusa, od koristi su klinički kriterijumi. Angina, anamnestički podatak o ranijem IM, Q-zubac na EKG, ventrikularna aritmija, kongestivna insuficijencija srca, dijabet, i starost preko 75 god., povećavaju opasnost od srčanih komplikacija posle operacije (nestabilna AP, IM, ish. KIS, ili srčana smrt). Razne kombinacije ovih FR (»Goldman, Detsky, Eagle«) su korišćene kao kriterijum perioperativnog srčanog Mb. U prisustvu manjeg broja FR, senzitivnost u isključuje postoperativne srčane komplikacije varira od 54% do 92%, dok specifičnost u predviđanju takvog događaja raste od 26% na 94% sa povećavanjem broja FR. Dobro je poznato da pacijenti sa AAA imaju veliku Inc KB. U seriji pacijenata sa AAA podvrgnutih rutinskoj preoperativnoj koronarografiji, 6% je imalo normalni aa., 29% je imalo blagu do umerenu KB, 29% odmaklu kompenzovanu KB, 31% je imalo tešku korektabilnu, a 5% tešku nekorektivnu KB. Pacijenti bez kliničkih manifestacija KB imali su u 18% tešku korektabilnu KB, dok su pacijrnti sa klinički suspektnom KB takve lezije imali u 44%. Nemogućnost tačne preoperativne procene srčanog rizika primenom standardnog kliničkog ispitivanja doveo je do uvođenja niza osetljivijih i savršenijih tehnika.

• Radionuklidna talijum-scintigrafija - Ova metoda uspešno prikazuje područje starog IM (ne preuzima izotop). U kombinaciji sa provokacionim fizičkim vežbanjem otkriva područja marginalne perfuzije (odloženo preuzimanje Th ili redistribucija) koja su podložna infarktu! Kako su mnogi pacijenti sa AAA zbog ograničene sposobnosti fizičkog naprezanja nepodobni za test fizičkim opterećenjem, dipiridamol (Persantine®) talijum–scintigrafija (DTS), koja izazivanjem kororonarne vazodilatacije oponaša fizički stres, je dobra zamena. Ova metode je veoma osetljiva (pacijenti bez ishemije je izložen riziku postoperativno IM 0-10%), ali je male specifičnosti, budući da samo 25-50% pac. sa poz. testom (tj. sa redistribucijom) zaista pretrpi IM posle operacije. Specifičnost DTS se može povećati kvantifikovanjem opsega ishemije. Od pacijenata sa redistribucijom Th u 2 od 3 razne projekcije (prednja, bočna, kosa) 36% su izloženi riziku postoperativne ishemijske komplikacije, a nijedan pacijent sa redistribucijom u samo 1 projekciji.
  
• Ehokardiografija – Korisna u proceni stanja srca pre operacije, EhoKG sagledava funkciju zalistaka, kao i globalnu ventrikularnu funkciju putem procene EF. Ustanovljeno je da pacijenata sa znatno smanjenom EF (<35%) imaju Mt koji se može porediti sa onim u pacijenata sa boljom srčanom funkcijom. Ipak, EF je koristan predskazatelj udaljenog preživljavanja posle repararacije. AAA. Stopa 1-god. preživljavanja pacijenata sa EF manjom od 35% je 57%, što je znatno manje od 90% za pacijente sa EF od 35% i većom. Nemoć EhoKG u stratifikovanju ranog postoperativnog rizika je verovatno usled neuspeha u identifikovanju pacijenata sa dobrom srčanom funkcijom uprkos odmakloj KB koji bi zbog perioperativnog stresa mogli razviti IM. Ako se tokom EhoKG infunduje dobutamin (pretežno b1-agonist), pojačava se kontraktilnost normalnog segmenata, dok područja sa marginalnom perfuzijom pokazuju nenormalne pokrete zida (WMA). Kao i DTS, dobutamin-stres-ehokardiografija (DSE) je veoma senzitivna (95%), ali male specifičnosti (29%).
  
• Kontinuisana EKG (»Holter«) – u pacijenata posle operacije AAA je otkrila čestu pojavu depresije ST-segmenta, koja je korelisala sa razvojem IM, u proseku 2 dana posle operacije. Primena takvog monitoringa i u periodu pre operacije je korelisala sa postopoperativnim IM.
  
• Koronarografija – je zlatni standard za sagledavanje detalja koronarne anatomije i za definisanje da li se bolest može lečiti koronarnim bajpasom (CABG) ili putem balon-angioplastike (PTCA). Pacijenti sa neznatnom ili bez KB na k-g, imaju rizik postoperativno. IM blizu 0%. Specifičnost k-g je teže vrednovati, imajući u vidu da ne razvijaju svi pacijenti sa koronarnim lezijama postoperativno IM, naročito uz savršene tehnike perioperativnog lečenja. Pacijenti sa teškom, nekorektabilnom KB podvrgnuti hiruškom lečenju AAA, imaju veću stopu Mt, ali se većina smrtnih ishoda beleži tek posle više god.
  

D. Rizik operacije

Stopa mortaliteta u elektivnim operacijama AAA u savremenim serijama je manja od 5% i pod velikim je uticajem kardiovaskularne bolesti, bubrežne insuficijencije i bolesti pluća. Bez tih FR, elektivna operacija Mt je manji od 2%, ali se kreće do 50% u prisustvu veoma izraženih sva 3 činioca. Životna dob ne figuriše kao značajan FR većeg Mt posle elektivne reparacije AAA, što ukazuje da je za ishod važna pre fiziološka nego hronološka starost. Starost sama po sebi jeste važan predskazatelj smrti nakon reparacije RAAA, verovatno zbog većeg stresa operacije, a manje rezerve u starijeg pacijenata.

Osim FR vezanih za pacijente, hirurzi ili bolnice koji izvode mali br. repar. AAA ( <5/god.), imaju 2-3 puta veći operativni mortalitet »od normalnog«! Među pacijentima sa RAAA koji stignu do bolnice, mortalitet se kreće u rasponu od 15% do 87%, sa prosekom od 54%. Veći broj specifičnih faktora su ustanovljeni kao predskazatelji većeg rizika smrti od RAAA, uključujući starost preko 75-80 god., ženski pol, upornu preoperativnu hipotenziju uprkos nadoknadi volumena, preoperativni Htc<25-30%, akutne preoperativne abnormalnosti na EKG ili zastoj srca i preoperativne disfunkcije bubrega ili pluća. Najboljim predskazateljem se smatra obilnost krvarenja i izraženost šoka pre reparacije AAA. Nakon slobodne rupture sa krvarenjem u peritonealnu duplju i posledičnim šokom, reparaciju AAA preživi manje od 10% pacijenata. Nasuprot tome, preživljavanje je >80% ako je ruptura AAA praćena samo malim, ograničenim RPH u stabilnog pacijenta.

Itraoperativni faktori za koje je pokazano da korelišu sa velikim Mt tokom reparacije RAAA uključuju masivnu t-f, sR an., slobodnu iPt ru., tehničke poteškoće poput povrede v., i produžena klemovanost Ao. Nijedna kombinacija ovih FR ne predskazuje sa sigurnošću ishod u pojedinih pacijenata, pa stoga u većine pacijenata sa suspektnom rupturom AAA treba pokušati reparaciju, budući da obično nema vremena za duge rasprave o njenoj svrsishodnosti.

Analiza pacijenata umrlih od RAAA ukazuje na prvenstvenu odgovornost 4 činioca: (1) propust da se utvrđena AAA leči elektivno; (2) greške u dijagozi rupture AAA sa posledičnim kašnjenjem u tretmanu; (3) tehn. greška tokom reparacije AAA, obično povreda vena i (4) oklevanje u operativnom lečenju prepoznate ruture AAA. Ne samo da je ruptura AAA udružena sa velikim Mt nego je i krajnje skupa, zbog čestih postoperativnim komplikacijama. Mnogi pacijenti u krajnjem ishodu umiru, ali tek posle dana ili nedelja intenzivnog lečenja sindroma popuštanja više organa (multisystem organ failure, multiple organ system failure-MOSF, multiple organ dysfunction syndrome). Diferencijalna dijagnoza

Lečenje

A. Perioperaciono

Unapređenje perioperativnog zbrinjavanja je doprinelo značajnom smanjenju Mt i Mb posle operacije AAA. Pristup je individualizovan i uključenje preoperativne primenu antibiotika (obično, cefalosporin) radi smanjenja opasnosti infekcije proteze. Izdašan i.v. pristup, i.a. merenje pritiska i kateteterizacija mokraćne bešike Foleyevim kateterom radi praćenja ureze, su rutinske mere. S obzirom na čestu udruženost srčanih poremećaja, neretko se u cilju praćenja adekvatnosti nadoknade volumena kateteterizuje i Pu. a. Dodatna pogodnost primene ovih katetera je mogućnost merenja pritiska kiseonika u »mešanoj venskoj krvi«.

U prisustvu kliničkih pokazatelja Pu disfunkcije, uputno je pre operacije odrediti polazne vrednosti gasova u arterijskoj krvi i ispititati f. Pu. Renalna funkcija se pre operacije može lako proceniti merenjem ureje i kreatinina u krvi. U pacijenata sa renalnom insuficijencijom, preoperativno a-g se mora izvesti oprezno, zbog mogućeg agravirajućeg učinka i.v. kontrastnog sredstva.

B. Anestezija

Gotovo sve repararacije AAA se izvode u opštoj anestesteziji. Dopunska kontrasna epiduralna anestezija (CPDA), započeta pre operacije i nastavljena postoperativno u cilju analgezije, se sve češće koristi. Dalja korist je smanjenje simpatičko-kateholaminskog odgovora na stres, a time, možda, i ređe srčane komplikacije.

Hirurško lečenje

»Reparacija AAA« i »resekcija AAA« su termini koji se koriste za opisivanje savremenih operativnih lečenja AAA, koje se zapravo sastoji od endoaneurizmatskog plasiranja grafta radi ekskluzije aneurizme (Sledeći koraci u elektivnoj reparaciji AAA: Uzdužna aortotomija, sa proksimalnim i distalnim bočnim produžecima, i intaktnim zadnjim zidom. iR smeštaj kleme i »miniklema« na aMI. Otvorena AAA sa odstranjenim slojevitim trombom i šav-ligat. prolaznih Lu aa. Endoaneurizmatski smeštaj tubularnog grafta sa kompletnom proksimalnom anastomozom. Pokrivanje aneurizme preko grafta radi preventivno)

A. Neodložna reparacija

»Prekomernu reanimmaciju« (»overresuscitation«) ovih nestabilnih pacijenata krvlju ili rastvorom soli pre l-t, treba izbegavati, budući da hipertenzija provocira dalju disrupciju aneurizme i krvarenje! Stoga se, u odsustvu znakova moždane ili srčane ishemije, toleriše sistemski pritisak 80-100 mmHg.

Pacijente sa utvrđenom rupturom AAA, i kada su hemodinamski stabilni, treba neodložno uvesti u operacionu salu, gde se može ubrzano sprovesti izvođenje venskih linija, arterijskih katetera i ostala priprema za anesteziju. Trbuh treba obrisati i garnirati pre anestezije, imajući u vidu da anestetikom indukovani gubitak perifernog vaskularnog i tonusa trbušnog zida, može proizvesti naglu hipotenziju! U hiruškom pristupu rupture AAA, naglasak je na brzoj kontroli proksimalne Ao, izbegavanju venske povrede, endoaneurizmatskom stavljanju grafra, adekvekvatoj nadoknadi krvi i derivata, i prevencije hipotermije (raznim načinima zagrevanja pacijenata). Središni rez treba hitro izvesti i proceniti obilnost krvarenja.

B. Elektivna reparacija

• Transperitonealna nasuprot retroperitonealnoj – Ao se može prići kroz transPt rez (središni ili poprečni) ili retroPt pristupom. Poslednjih godina je obnovljen interes za levi rPt pristup, pod utiskom da smanjuje postoperativne plućne komplikacije, ileus, i potrebe za i.v. nadoknadom tečnosti. Relativna indikacija za retroperitonealni pristup uključuje »hostilni« abdominalni usled više ranijih transperitonealnih operacija, stomu zida trbuha, potkovičasti bubreg, inflamatornu aneuriamu, ili moguću potrebu supraR EA ili anastomozu. Relativnu indikaciju uključuje RAAA, udružena intraabdominalna patologija, nesigurnu dijagnoza, levostranu v.kavu.
  
• Izvođenje operacije – Izlaganje dovoljnog segmenta normalnog Ao proksimalno od AAA može biti teško kroz tPt pristup ako AAA polazi tik ispod R aa. Moguća je ligatuta i presecanje leve R vene. Ako ipak leva Renalna vena mora da se podveže, to treba uraditi na njenom ušću u kavu radi očuvanja kolateralne drenaže preko gonadalne vene.
  
• Konkomitantna revaskularizacija – Indikacije su slične onima za izololovane bolesti ovih arterija.
  

C. Endovaskularna reparacija

Endovaskularni pristup, koji dosta obećava, sastoji se u endovaskularnoj eksklaciji AAA upotrebom stentovanog grafta.

Komplikacije

Opšte kompikacije

Povreda – Vensko krvarenje obično nastaje kao posledica povrede Il ili leve Renalne vene prilikom preparisanja.

Ishemija – Ishemija sigmoidnog kolona posle reparacije AAA je retka, ali veoma teška (»devastating«) komplikacija, čija je verovatnoća veća posle reparacije RAAA. Može nastati kao posledica embolizacije ili ligature donje Me i hipogastričnih arterija.

Kardijalne komplikacije

Uprkos brižljivom preoperativnom screeningu i intraoperativnom vođenju, komplikacije od strane srca, naročito infarkt miokarda, predstavljaju najozbiljniju pretnju za pacijenta. Komplikacije ovog tipa su i dalje vodeći uzrok smrti.

Plućne komplikacije

Pneumonija i atelektaza su česte, ali retko i fatalne.

Bubrežne komplikacije

Popuštanje bubrega, danas je retka komplikacija.

Kasne komplikacije

• Pseudoaneurizma
  
• Infekcija grafta
  
• Tromboza
  
• Druge aneurizme
  

Prognoza

Posle elektivne resekcije AAA, srčane komplikacije su pretežan uzrok smrti, dok su glavni uzroci posle resekcije RAAA sindrom popuštanja organa više organskih sistema.Uzrok kasnih smrti posle resekcije AAA su srčani problemi (44%), rak (15%), šlog (9%), i plućna stanja (6%).

[dragan.dr]

Povreda ahilove tetive

Ahilova tetiva je tetiva koja se nalazi na zadnjoj strani potkolenice. Ona je najsnažnija tetiva u telu čoveka i dugačka je oko 15 cm. Vezuje mišiće listova za petnu kost i ima veliku ulogu u procesu trčanja.

Mišići listova preko ahilove tetive rotiraju stopalo oko skočnog zgloba omogućavajući razne položaje poput stajanja na prstima ili pokrete poput odraza pri trčanju.

Problemi sa ahilovom tetivom se javljaju često kod sportista trkača. Naime, usled treniranja pod manje idealnim uslovima kada se pretera sa trenizima, javlja se bol.

Postoje dve najčešće povrede ahilove tetive. To su upala ahilove tetive i pucanje ahilove tetive. Najčešće povrede ahilove tetive dešavaju se posle 30. godine života kod fizički aktivnih osoba i u najvećem procentu bliže mišiću, dok kod fizički manje aktivnih osoba ili osoba sa pridruženim reumatskim bolestima bliže spoju ili na samom mestu pripoja na petnoj kosti. Statistički je dokazano da je kod sportista pucanje ove tetive posledica velikog preopterećenja. U 5% – 33% sportista pre delimičnog ili potpunog pucanja tetive prethodi bol u listu nakon napornog treninga.

Upala ahilove tetive

Upala ahilove tetive ili mesta gde se ona vezuje za petnu kost. Preterano naprezanje ima za cilj da se mikronaprsline u tkivu tetive sabiraju do momenta dok ne počne sam upalni proces. Upala ahilove tetive može biti prisutna na sredini tetive i na njenom mestu vezivanja za kost pete. Prilikom upale se javlja bol koji se kasnije sve više intenzivira. Često tetiva boli ujutru posle buđenja, a bol se obično smanjuje posle nekoliko koraka. Na bolnoj tetivi se javlja zadebljanje koje se može i opipati.

Pucanje ahilove tetive

Pucanje ahilove tetive (delimično ili u potpunosti) se obično javlja posle manje povrede, ali dešava se iznenada kod veoma velikih naprezanja koja opterećuju ahilovu tetivu. Delimično pucanje tetive leči se imobilizacijom i fizikalnim procedurama. Prilikom potpunog pucanja tetive vrši se operacija i gipsana imobilizacija. Po završetku operativnog lečenja započinje se sa rehabilitacijom koja obuhvata fizikalne procedure i kineziterapiju. Kineziterapija mora biti strogo dozirana kako bi istezanje tetive i jačanje mišića bilo adekvatno. Intenzivnija fizička aktivnost i pored operativnog zahvata bez mogućih komplikacija i rehabilitacije, može se očekivati tek za 3-6 meseci.

[dragan.dr]

Sunčanica

je akutno oštećenje mozga izazvano sunčevim zračenjem. Izloženost glave suncu bez kape i sl. dešava se samo u letnjem periodu kod izlaganja u vremenu najjačeg zračenja, od 11 do 16 časova. Nisu svi ljudi podjednako osetljivi na zračenje, čak to nije ni ista osoba u različitim uslovima. Razvoju encefalopatije (blag edem mozga) podložne su labilne osobe, posle bolesti i povrede, osobe u alkoholisanom stanju, ćelave osobe itd.

Klinička slika

Posle latentnog perioda koji traje 6-12 časova (može i nešto duže) javlja se ošamućenost, glavobolja, mlitavost, crvenilo lica, muka, povraćanje koje ne donosi olakšanje. Kasnije se javlja nesvestica, halucinacije, nekada i grčevi, ukočen vrat. Sunčanica je vrlo ozbiljno stanje koje može završiti dugotrajnom nesvesticom, a na kraju i komom i smrću.

Kako reagovati

Ako je povređeni i dalje izložen suncu, preneti ga u hlad, osloboditi od suvišne odeće i rashlađivati. U svim slučajevim stavljati hladne obloge na čelo i na glavu, a preporučuje se i stavljanje kese sa ledom. Ako je povređeni pri svesti, dati hladne napitke. Telesnu temperaturu treba stalno kontrolisati, sa hlađenjem se može prestati tek kada se telesna temperatura vrati u normalu, odnosno kada padne ispod 38°C.

Reakcija lekara

Protiv glavobolje može se dati u mišić analgetik u kombinaciji sa antiemetikom. Dati u mišić kortikosteroid. Ako je povređeni u komi staviti ga na bok (koma položaj). Bolesnika što pre transportovati u bolnicu, gde se daje infuzija manitola.

Posle sunčanice se obično javljaju: glavobolja koja može potrajati danima, preostljivost na zvučne i vizuelne nadražaje, šum u ušima, razdražljivost i opšte nezadovoljstvo. Bolesnik se mora odmarati u zamračenoj i prohladnoj prostoriji, u mirnom okruženju bez televizora i kompjutera.

Prevencija

Sunčanicu možete izbeći ukoliko koristite dobru zaštitu za glavu. Nabavite slamnati šešir širokog oboda koji će vas štititi od direktnog uticaja sunca. Ukoliko na suncu boravite duže vreme (na primer za vreme poljskih radova ili na jedrilici) redovno rashlađujete kosu, glavu i potiljak vodom. Pijte puno hladne tečnosti kako biste rashladili telo iznutra - i odmarajte se dovoljno.

[dragan.dr]

Sunčanica

je akutno oštećenje mozga izazvano sunčevim zračenjem. Izloženost glave suncu bez kape i sl. dešava se samo u letnjem periodu kod izlaganja u vremenu najjačeg zračenja, od 11 do 16 časova. Nisu svi ljudi podjednako osetljivi na zračenje, čak to nije ni ista osoba u različitim uslovima. Razvoju encefalopatije (blag edem mozga) podložne su labilne osobe, posle bolesti i povrede, osobe u alkoholisanom stanju, ćelave osobe itd.

Klinička slika

Posle latentnog perioda koji traje 6-12 časova (može i nešto duže) javlja se ošamućenost, glavobolja, mlitavost, crvenilo lica, muka, povraćanje koje ne donosi olakšanje. Kasnije se javlja nesvestica, halucinacije, nekada i grčevi, ukočen vrat. Sunčanica je vrlo ozbiljno stanje koje može završiti dugotrajnom nesvesticom, a na kraju i komom i smrću.

Kako reagovati

Ako je povređeni i dalje izložen suncu, preneti ga u hlad, osloboditi od suvišne odeće i rashlađivati. U svim slučajevim stavljati hladne obloge na čelo i na glavu, a preporučuje se i stavljanje kese sa ledom. Ako je povređeni pri svesti, dati hladne napitke. Telesnu temperaturu treba stalno kontrolisati, sa hlađenjem se može prestati tek kada se telesna temperatura vrati u normalu, odnosno kada padne ispod 38°C.

Reakcija lekara

Protiv glavobolje može se dati u mišić analgetik u kombinaciji sa antiemetikom. Dati u mišić kortikosteroid. Ako je povređeni u komi staviti ga na bok (koma položaj). Bolesnika što pre transportovati u bolnicu, gde se daje infuzija manitola.

Posle sunčanice se obično javljaju: glavobolja koja može potrajati danima, preostljivost na zvučne i vizuelne nadražaje, šum u ušima, razdražljivost i opšte nezadovoljstvo. Bolesnik se mora odmarati u zamračenoj i prohladnoj prostoriji, u mirnom okruženju bez televizora i kompjutera.

Prevencija

Sunčanicu možete izbeći ukoliko koristite dobru zaštitu za glavu. Nabavite slamnati šešir širokog oboda koji će vas štititi od direktnog uticaja sunca. Ukoliko na suncu boravite duže vreme (na primer za vreme poljskih radova ili na jedrilici) redovno rashlađujete kosu, glavu i potiljak vodom. Pijte puno hladne tečnosti kako biste rashladili telo iznutra - i odmarajte se dovoljno.

[dragan.dr]

Virus Zapadnog Nila - ko je ugrožen?

Virus Zapadnog Nila prvi put je identifikovan u SAD 1999. godine, a ovih dana su registrovani inficirani pacijenti i u našim krajevima. Nažalost, već su zabeleženi i prvi smrtni slučajevi.

Važno je znati kako se zaštititi od virusa koji prenose komarci i koje su grupe ljudi najugroženije od eventualnih komplikacija. Poželjno je učiti se na iskustvima iz Amerike pošto je virus tamo u ekspanziji već nekoliko meseci.

Stručnjaci su dali odgovore na najčešća pitanja.

Ko je najviše u opasnosti?

Gledajući rizik od infekcije, svako ko je napolju i učestvuje u dnevnim aktivnostima izložen je riziku. To se naročito odnosi na sumrak i zoru, kada su komarci koji nose virus najaktivniji. Relatvno dobra vest je da će samo kod jedne od 5 osoba koje su zaražene virusom doći do pojave simptoma. U većini slučajeva, simptomi su slični gripu i prolazni, ali ne uvek. Kod nekih pacijenata se razviju i teški neurološki problemi.

Procena je da će kod manje od 1% osoba koje su inficirane virusom doći do razvoja encefalitisa ili meningitisa. Ovi teški neurološki simptomi mogu dovesti pacijenta i u smrtnu opasnost. Svaka osoba starija od 50 godina ima povećan rizik od razvoja ozbiljnih simptoma i komplikacija.

Korišćenjem podataka iz izveštaja slučajeva, CDC je identifikovao određene medicinske uslove koji povećavaju rizik da inficirane osobe dobiju komplikacije. To su osobe koje već imaju:

• rak
  
• dijabetes
  
• visoki krvni pritisak
  
• bolesti bubrega
  
• presađivane organe
  

Koliko nam je poznato, trudnice nisu u visokom riziku od infekcije jer u Americi nije bilo trudnica kod kojih je identifikovan virus. U Americi nije bio ni veliki broj zaraženih beba (odojčadi), mada stručnjaci napominju da su raspolagali ograničenom količinom podataka.

Vremenski okvir od ujeda do simptoma?

Od ujeda komarca do pojave prvih simptoma može da prođe od 3 do 12 dana, odnosno obično 3 do 6 dana.

Tipično, prvi simptomi uključuju groznicu, drhtavicu, malaksalost, slabost i nedostatak apetita. U takvim trenucima razumno je da se obratite lekaru.

Ako ste zaraženi, šta raditi?

Procenjuje se da kod većine osoba koje ujedu zaraženi komarci neće biti nikakvih vidljivih simptoma ili posledica. Kod osoba kod kojih se razvije manje teška bolest za oporavak će biti potrebno nekoliko nedelja, možda i nekoliko meseci, dok traju malaksalost i umor.

Kod malog broja zaraženih nastaju ozbiljnije komplikacije, a kada one nastupe, procenjuje se da je smrtnost oko 10%.

Kod osoba koje prebole teške komplikacije ostaju obično dugotrajne neurološke posledice. Jedan od primera je takozvana akutna paraliza; pacijent je tada u stanju da jedva pokreće ruke ili noge.

Jedna od posledica mogu biti dugotrajni efekti na bubrege. Preliminarna istraživanja pokazala su kod nekih pacijenata postepeno smanjenje bubrežne funkcije sa perspektivom do otkazivanja rada bubrega.

O virusu Zapadnog Nila još nema dovoljno podataka, jer su potrebna obimnija istraživanja i detaljnije praćenje više obolelih osoba. Činjenica je da još ne postoji specifični antivirusni lek za infekciju. Do sada su lekari tretirali pojedinačne simptome svake osobe.

Ono što možemo preporučiti jeste: mirovanje, zdrava ishrana i zdrave životne navike u vreme infekcija kako bi se povećao imunitet i lakše podnela eventualna infekcija.

Koji je najbolji način da se izbegne infekcija?

Osnovno je izbegavati područja gde ima dosta komaraca (u zoru i predveče), a to su močvare i obale neregulisanih reka i rečica. Stručnjaci savetuju upotrebu krema ili losiona protiv ujeda komaraca, ali ne za bebe mlađe od dva meseca.

Od predloga američkih stručnjaka izdvajamo:

• Roditelji treba da izbegavaju šetnje sa bebama i decom rano ujutru ili u sumrak, naročito pored reka i močvara.
  
• Stavite mrežu za komarce preko kolica kojima prevozite bebe.
  
• Stavite mreže na prozore ako u vašem kraju ima dosta komaraca.
  
• Pre spavanja proverite da li u spavaćoj sobi ima komaraca i pobijte ih.
  
• Kada ste na otvorenom prostoru, nosite duge pantalone i duge rukave.
  
• Uklonite stajaću vode oko kuće, uključujući zapušene i nesipravne oluke, poluprazne fontane i bazene, saksije i druge posude u kojima se zadržava voda.
  

Šta je u vazdušnom spreju koji se koristi u nekim oblastima i da li je zaprašivanje korisno i bezbedno?

Pretpostavka je da zaprašivanje komaraca pomaže u izvesnoj meri. Svi insekticidi koji su odobreni za upotrebu mogu pomoći protiv komaraca, ali ih upotrebljavajte kako je propisano uputstvom. Najčešće se koriste sintetička piretroidi, izvedeni iz naftnih derivata, ili organofosforna jedinjenja. Sintetički piretroidi često se koriste kao insekticidi za bašte i vrtove.

U krajevima gde se vrši zaprašivanje obično se građani obaveštavaju da zaštite pčele i ne izlaze u područje koje ze zaprašuje u vreme tretiranja.

[Sir Oliver]

Povreda ahilove tetive

Ahilova tetiva je tetiva koja se nalazi na zadnjoj strani potkolenice. Ona je najsnažnija tetiva u telu čoveka i dugačka je oko 15 cm. Vezuje mišiće listova za petnu kost i ima veliku ulogu u procesu trčanja.

Mišići listova preko ahilove tetive rotiraju stopalo oko skočnog zgloba omogućavajući razne položaje poput stajanja na prstima ili pokrete poput odraza pri trčanju.

Problemi sa ahilovom tetivom se javljaju često kod sportista trkača. Naime, usled treniranja pod manje idealnim uslovima kada se pretera sa trenizima, javlja se bol.

Postoje dve najčešće povrede ahilove tetive. To su upala ahilove tetive i pucanje ahilove tetive. Najčešće povrede ahilove tetive dešavaju se posle 30. godine života kod fizički aktivnih osoba i u najvećem procentu bliže mišiću, dok kod fizički manje aktivnih osoba ili osoba sa pridruženim reumatskim bolestima bliže spoju ili na samom mestu pripoja na petnoj kosti. Statistički je dokazano da je kod sportista pucanje ove tetive posledica velikog preopterećenja. U 5% – 33% sportista pre delimičnog ili potpunog pucanja tetive prethodi bol u listu nakon napornog treninga.

Upala ahilove tetive

Upala ahilove tetive ili mesta gde se ona vezuje za petnu kost. Preterano naprezanje ima za cilj da se mikronaprsline u tkivu tetive sabiraju do momenta dok ne počne sam upalni proces. Upala ahilove tetive može biti prisutna na sredini tetive i na njenom mestu vezivanja za kost pete. Prilikom upale se javlja bol koji se kasnije sve više intenzivira. Često tetiva boli ujutru posle buđenja, a bol se obično smanjuje posle nekoliko koraka. Na bolnoj tetivi se javlja zadebljanje koje se može i opipati.

Pucanje ahilove tetive

Pucanje ahilove tetive (delimično ili u potpunosti) se obično javlja posle manje povrede, ali dešava se iznenada kod veoma velikih naprezanja koja opterećuju ahilovu tetivu. Delimično pucanje tetive leči se imobilizacijom i fizikalnim procedurama. Prilikom potpunog pucanja tetive vrši se operacija i gipsana imobilizacija. Po završetku operativnog lečenja započinje se sa rehabilitacijom koja obuhvata fizikalne procedure i kineziterapiju. Kineziterapija mora biti strogo dozirana kako bi istezanje tetive i jačanje mišića bilo adekvatno. Intenzivnija fizička aktivnost i pored operativnog zahvata bez mogućih komplikacija i rehabilitacije, može se očekivati tek za 3-6 meseci.

ja sam fasovo ovu upalu, tenditis, sa tačnom gornjom kliničkom slikom, zadebljanje u gornjem delu, verovatno trčanje pod opterećenjem, nezagrejan itd..., prvo na levoj nozi ,sad isto to i desnoj... šta mi je činiti, (osim što moram smršati 20 kg)

[dragan.dr]

Lečenje se obično započinje ledenim oblozima uz izbegavanje pokreta koji izazivaju bolove (nije nužno potpuno mirovanje). Zatim se uključuju fizioterapijske metode, od elektroterapije, ultrazvuka, masaža, akupunkture, u cilju smanjenja upale na najmanju moguću meru, te istovremeno poboljšanja prokrvljenosti povređenog dela tetive.

Od velike važnosti u ovoj fazi lečenja je upravo kineziterapija, dakle vežbanje i to sa dva osnovna cilja. Prvi je poboljšanje fleksibilnosti (istezljivosti) tetive, dok je drugi jačanje mišića potkolenice, te njihove izdržljivosti.

Vježbe balansa su od velike pomoći. Ukupno lečenje može trajati od nekoliko sedmica do nekoliko meseci, u zavisnosti od tipa i trajanja same upale.

[dragan.dr]

Za ovakvu upalu je ipak najbolje javiti se ortopedu,koji je i postavio dijagnozu,a zatim i fizijatru...

[Sir Oliver]

prošao sam fizioterapiju bez uspeha, ali izgleda pomaže fička aktivnost.

[dragan.dr]

nista,onda nastavite sa fizickom aktivnoscu,ako pomaze:)

[dragan.dr]

Akutni holecistitis je akutno zapaljenje zida žučne kesicepraćeno abdominalnim bolom i febrilnošću, u 90% slučajeva udruženo sa bilijarnom kalkulozom ( žučni kamenci).

Uzrok nastanka

U preko 90% bolesnika primarni faktor u razvoju akutnog holecistitisa je opstrukcija vrata žučne kesice ili cistikusa impaktiranim kalkulusom. Opstrukcija dovodi do mehaničke prepreke, porasta intraluminalnog pritiska, ishemije zida žučne kesice i staze žuči. Bakterijska infekcija je sekundarna, najčešće gram-negativnim bakterijama porekla iz digestivnog trakta. U manje od 10% bolesnika akutni holecistitis je izazvan drugim uzročnicima-direktna trauma bilijarnog trakta, torzija žučne kesice i uvrtanje vaskularne petlje, posle hirurških zahvata na abdominalnm organima, infekcija Sallmonelom typhi, infekcije u bazenu portne vene, poliarteritis, infestacija askarisom, kompresija ili okluzija cistikusa limfnim čvorovima, edematozni pankreatitis.

Klinička slika

Kliničke manifestacije su varijabilne, zavisne od intenziteta zapaljenja, prisutne bilijarne opstrukcije i peritonealne rekcije. Najčešće počinje naglo sa tipičnim bilijarnim bolom, obično 3 - 5 sati posle masnog obroka, praćen mukom i povraćanjem. Bol je jak, s minimalnim oscilacijama u intenzitetu. Lokalizovan je sa desne strane abdomena i širi se prema desnoj lopatici, ramenu ili kičmi. Pojačava se pri disanju, kretanju i dubokom kašljanju. Ikterus (žuta prebojenost kože i sluzokoža) je ređe prisutan i kratkotrajan.

Komplikacije

Hidrops žučne kesice, septične komplikacije, bilijarni peritonitis (zapaljenje trbušne maramice), bilijarni ileus, bilijarni pankreatitis.

Dijagnoza

Postavlja se na osnovu karakteristične kliničke slike, laboratorijskih analiza (ubrzana sedimentacija, leukocitoza, povećane vrednosti alkalne fosfataze i gama GT), ultrazvuka.

Lečenje

Lečenje akutne faze zahteva smirivanje bolova, lečenje infekcije i poboljšanje opšteg stanja. Prekida se uzimanje hrane i tečnosti na usta, smirivanje bolova postiže se primenom pentazocina (fortral) ili tramadol (trodon). Antibioticima se leči infekcija i preveniraju komplikacije. Posle smirivanja akutne faze indikovano je hirurško lečenje. Metod izbora je holecistektomija (odstranjenje žučne kesice).

Za klasičnu holecistektomiju koristi se standardni laparotomijski set bez potrebe za drugim dodatnim instrumentarijem. Pristup je ili subkostalnim rezom ili medijalnim supraumbilikalnim rezom sa holecistektomijom urađenom standardnim hirurškim instrumentima. Trbuh se drenira u većini slučajeva a operativna rana se zatvara po uzusima klasične abdominalne hirurgije.

Laparoskopska holecistektomija radi se sa standardnim laparoskopskim stubom. Operativni tim sačinjavaju tri hirurga od kojih dva stoje na lijevoj strani pacijenta i jedan na desnoj strani. Pacijent je u položaju anti - Trendelenburga 20% te blago naget na lijevu stranu. Operativni zahvat je izvođen koristeći četiri troakara, dva od 10 mm i dva od 5 mm, sa intraabdominalnim pritiskom od 14 mmHg. Položaj troakara se ne razlikuje od standardnog te smo jedan 10mm postavljali umbilikalno, j jedan od 10mm epigastrično te dva od 5mm desno subkostalno. Koristi se obično tehnika otvorene laparoskopije sa Hassonovim troakarom ili tehnika sa Verres iglom. Holecistektomija se radi sa standardnim laparoskopskim setom uz klipanje arterije cistike i duktus cistikusa sa po tri klipa. Žučna kesa se vadi kroz umbilikalnu portu, a po potrebi otvor se proširi da bi se lakše izvadila žučna kesa. Pri zatvaranju otvora troakara ušiva se fascija na 10mm otvorima te kod većine pacijenata plasira intradermalni šav.

[dragan.dr]

Prelom kostiju nastaje usled dejstva sila na kost jače od njene čvrstoće, dolazi do prekida kontinuiteta koštanog tkiva kao i do prevazilaženja granica njegove prirodne elastičnosti.

pršljenova, butne kosti i karlice traje oko 12 nedelja. (kod mladih, proces zarastavanja je brži nego kod starijih), tibia zarasta za 8 nedelja, kosti podlakta za 6 do 8 nedelja, ključna kost, fibula, i metatarzalne kosti zarastaju od 4 do 6 nedelja. Metakarpalne kosti i kosti falange od 3 do 4 nedelja, rebra za 4 do 6 nedelja.

Klinička slika

Najvažnije je dobro uzeti anamnezu nastanka povrede, utvrditi trenutno stanje povređenog i odrediti prioritet zbrinjavanja, pregledati i ostale ekstremitete i obavezno uzeti labaratorijske analize. Prelom se karakteriše:bol, deformacija, patološka pokretljivost, krckanje, gubitak funkcije. Kod svake sumnje na bilo koju vrstu teže povrede kod sportiste obavezno uraditi: transport u medicinsku ustanovu, radiografski nalaz.

Lečenje preloma – konzervativno i operativno

Konzervativno lečenje

Imobilizacija, fizikalni tretman počinje odmah od nastanka preloma i to magnetno – impulsnim poljem u cilju formiranja kalusa, a nakon desetak dana (u zavisnosti od preloma) uključuju se interferentne struje i statičke kontrakcije, kao i očuvanje trofike imobilisanih mišića. Po skidanju gipsa, počinje se sa primenom hidro – kinezi terapije, (samo aktivne vežbe, pasivne vežbe ne treba sprovoditi sve dok kalus nije solidan i dok nismo sigurni da nije nastupila slabost koštanog sistema) elektroterapijom, kao i ostale procedure, a u cilju brzog oporavka i vraćanja sportiste na teren.

Predlažemo sledeću terapiju:

a) impulsno magnetno polje primenjuje se kod preloma kostiju odmah nakon stavljanja gipsane imobilizacije, vremenska aplikacija i do 120 minuta,

ccvige interferentne struje,

c) impulsni i kontinuirani ultrazvuk,

d) diodinamik najviše se koristi CP oblik,

e) galvanizacija i elektroforeza sa lekovima,

f) kineziterapija – primenjuju se izotonične kontrakcije mišića u blizini preloma ili vežbe opšte kondicije za mišiće nepovredjenog ekstremiteta i vežbe disanja,

g) vakusac – po skidanju gipsane poveske u trajanju od 15 do 20 minuta 10 do 15 aplikacija.

Operativno lečenje

Zavisi od mesta intenziteta i vrste preloma. Kada se to utvrdi prelazi se na operativni zahvat koji mi ovde nećemo detaljno obraditi.

Avulzijski prelomi – nastaju kao posledica otrgnuća koštanih izbočina (pripoji mišića) vlakana mišića i ligamenata usled jakog delovanja mehaničkih sila i neadekvatnog doziranja treninga. Kod naglog jakog opterećenja, ili konstantnog opterećenja u trenažnom prosesu i usled hipertrofije mišića i povećane mišićne snage, kosti ne mogu da izdrže opterećenja i dolazi do preloma kostiju.

Sindrom „mišićnog konflikta“ nastaje usled neusaglašene kontrakcije mišićnih antagonista i usled snažne kontrakcije dolazi do odvajanja koštanog dela za koje je vezana tetiva. Suština je da se retko kada kontrahuju sva mišićna vlakna, i u trenutku kada se to desi dolazi do odvajanja kosti.

Mesto lokalizacije avulzijskih preloma (prema Grohu) i vrste sportova

Lokalizacija Vrsta sporta

kičmeni stub, trnasti nastavci prsnih i skok u dalj, bacanje kugle, bacanje koplja, bacanje

slabinskih pršljenova kladiva, gimnastika na spravama, rvanje, dizanje tegova,

veslanje, mačevanje

rebrani nastavci slabinskih pršljenova gimnastika na spravama, rvanje, dizanje tegova, mačevanje

ruke, veliki tuberkulum nadlaktične kosti bacanje, gimnastika, teška atletika, mačevanje,

olekranin skokovi u vodu s tornja

hvatište mišića ekstenzora na završnom rukomet, odbojka, košarka, trčanje na kratke staze,

članku prsta šake, karlice, spina iliaca ant.sup. skokovi, skijanje, fudbal,

sedalna kvrga trčanje, skokovi, dizanje tegova

noge veliki trohanter trčanje, skokovi

mali trohanter trčanje, skokovi, fudbal

tuberositis tibiae fudbal, skok u dalj, trčanje, skokovi, sprint

Avulzije tuberozitasa tibije javlja se kod mladih osoba, gde epifiza nije srasla. Poremećaj poznat u sportsko–medicinskoj praksi kao Schlatter–Osgood, koji se razvija u pubertetu usled naglog rasta koji ne prati mišićna muskulatura m. qvadricepsa femorisa. Usled zadebljanja tuberozitasa tibije, što nastaje zbog stalnog pojačanja vlakna m. qvadricepsa femorisa koji se prenosi patelarnom vezom, javlja se otok, bol na pritisak i kod klečanja, kao i posle napornih i kontinuiranih treninga koji nisu adekvatno dozirani prema mišićnoj muskulaturi.

Velika greška je to što većina lekara, neupućena u ovu povredu, oslobađaju povređene od nastave fizičkog vaspitanja (trajno), ili pak sportisti sami napuštaju sport kojim su se do tada bavili. Povreda najčešće potpuno iščezava za šest meseci nekad i brže. Dolazi do zadebljanja tuberositasa tibije koji sraste sa golenjačnom košću.

U našoj praksi kod dece sa ovom povredom dajemo poštedu od nekoliko dana, uključujemo magnetno impulsno polje i jačamo mišiće kvadricepsa, doziramo trening adekvatno snazi mišića i sportista nakon perioda od tri do šest meseci vraća se normalnom trenažnom procesu. (apsolutne pauze u ovom periodu nema, trenažni proces je doziran). Koplikacije koje se veoma retko dešavaju, ponekad zahtevaju imobilizaciju a u najtežim slučajevima i hiruški zahvat.

Lečenje

Avulzioni prelomi se leče na specifičan način, mnogo drugačijiim nego kod klasičnih fraktura. Način lečenja je u direknoj vezi sa mehanizmom nastanka povrede. Na izbočinama na kojima su vezani mišići dominira dinamilka funkcija dok statičke nema. Samim tim odvajanje kosti je gotovo nemoguće pri nekom pokretu, do povrede dolazi isključivo usled poremećaja mišićnih vlakana, koja su reflektorno smanjena i ona ne izazivaju veće pomeranje preloma, već stimulativno deluje na ostifikaciju pukotine gde je došlo do preloma.

Iz navedenih razloga kod avulzijskih preloma veoma retko se primenjuje imobilizacija, već se preporučuje odmor od nekoliko dana i lagani nastavk sportske aktivnosti, doziran prema mogućnostima mišićne snage a pokreti koji se izvode kreću se do pojave bola. Relativna indikacija za hirušku intervenciju jesu: avulzione frakture tuberkuluma nadlaktične kosti i oba epikondila humerusa. Apsolutna indikacija su avulzijske frakture locirane u predeluzgloba kolena i na kalkaneusu.

Fraktura zbog premora – „Marš fraktura“– najčešće prelom se javlja u obliku fisure do kojih dolazi usled ponavljanja manjih trauma koje premašuju otpornost kostiju. Avulzije nastaju usled preopterećenja ili umaranja. Kod utreniranih sportista postoji određeni ritam treninga koji je adekvatan njihovoj koštano mišićnoj izdržljivosti na određene fizičke napore koji trenažni proces zahteva.

Nepripremljenost za takve fizičke napore, odnosno anatomsko fiziološki status kostiju gde se obnavlja hrskavica i vezivno tkivo, dejstvom različite maksimalne koncentrisane sile izaziva pukotine u zdravoj kosti. Ovaj fenomen srećemo u vojsci, miliciji, na marševima, kod sportista na bazičnim pripremama, gde mlađi ljudi prevazilaze svoj fiziološko anatomskih status prateći ritam hoda ili trčanja utreniranih svojih kolega, izlažu organizam (posebno lokomotorni aparat) stresnom situacijom zbog prevelikog napora koji za posledicu ima fissuralni prelom i to najčešće druge i treće metatarzalne kosti, a kliničkom slikom dominira bolni edem, a radiološkim pregledom otkriva se blaga fisura sa perifokalnim periostalnim kalusom.

Lokalizacija preloma koji u praksi srećemo na gornjim ekstremitetima lokalizovana je u predelu os naviculare, os lunatum, os capitatum, radijusu i ulni. Suštinski možemo da kažemo da usled preopterećenja bilo u sportu ili na poslu (milicija, vojska – redovni marševima) dolazi do fisura kod osoba koje nisu adaptirane na fizička naprezanja odnosno trenutna njihiva fiziološko anatomska konstitucija ne može da odgovori naporima koji im se nameću.

[dragan.dr]

Akutni adneksitis

Jajnik i jajovod se nalaze tako blizu jedno uz drugo, da je izuzetno retko zapaljenje samo jajovoda ili janika. Pri zapaljenju jednog od njih, skoro uvek je zahavaćen i drugi tako da nastaje – adneksitis.

Uzrok nastanka

Najčešći uzročnici su streptokoke, stafilokoke, gonokoki, coli - bacili i dr. Zapaljenje počinje najčešće od zapaljenja vagine, grlića materice ili endometrijuma, pa se širi na unutrašnji sloj jajovoda i serozu. Infekcija je najčešća posle pobačaja, posle porođaja, za vreme puerperijuma, za vreme menstruacije, posle upotrebe vaginalnih kontraceptivnih sredstava.

Klinička slika

Akutni adneksitis se manifestuje jakim bolovima u donjem delu trbuha. Bolovi su često tako jaki da žena ne može da stoji ili hoda. Uz to se javlja povišena telesna temperatura, ubrzan puls, a ponekad i gađenje i povraćanje. Laboratorijski se može naći povećana sedimentacija i povećan broj leukocita. Kao komplikacije mogu da nastanu stvaranje apscesa u jajovodu i/ili jajniku, apsces u Douglasovom prostoru, pelvoperitonitis, difuzni peritonitis, ekstrauterini graviditet, sterilitet.

Dijagnoza

Postavlja se na osnovu anamneze, kliničke slike, ginekološkog pregleda.

Lečenje

Lečenje podrazumeva hospitalizaciju, primenu antibiotika, analgetika, nekada i kortikosteroida.

[Gaša]

Gospodine Dragane,imam pitanje za Vas,kako izlečiti neurogenu bešiku(poremećaj mokrenja kod deteta) i refluks četvrtog stepena?