Hepatitis C

[marija]

Hepatitis C je jedna od tri najčešće virusne infekcije jetre (Hepatitis A i Hepatitis B su druge dve) i do nedavno nismo ni znali da postoji. Hepatitis C je opasniji, ali srećom ređi od hepatitisa A ili B, jer se obično razvija u hroničnu infekciju. To se dešava i kod ljudi sa normalnim imunim sistemom. Može dovesti do ciroze, raka jetre, njenog otkazivanja i smrti. Nažalost, nijedna vakcina ne štiti od ove zaraze. Od nedavno, dosta se priča o hepatitisu C, što kod mnogih ljudi dovodi do straha od moguće infekcije. Hepatitis C ostaje, ipak, relativno retka bolest - javlja se jednu desetinu ređe od hepatisa B.

Šta je hepatis C ?

Hepatitis C je virusna infekcija koja napada jetru. Lekari još ne razumeju u potpunosti različite aspekte ove infekcije. Zna se da mnogi ljudi nisu znali da imaju ili su imali zarazu, sve dok ne bi stigli pozitivni rezultati testiranja krvi. Hepatitis C takođe može izazvati jaku i po život opasnu infekciju koja vodi do otkazivanja jetre i smrti. Prava opasnost  hepatitisa C leži u nesposobnosti  našeg organizma da se oslobodi infekcije. Tako, kod 90 posto ljudi sa normalnim imunim sistemom hepatitis C postaje hroničan, a u 20 posto ovih slučajeva napreduje do ciroze. Infekcija hepatisom C takođe povećava izglede za rak jetre (hepatoma), otkazivanje jetre i smrt. Hepatitis C još je opasniji za ljude sa HIV-om i drugim bolestima koje slabe imuni sistem. Kod takvih osoba obično se razvija hroničan hepatitis praćen bržim propadanjem jetre.

Simptomi

Simptomi hepatitisa C veoma su različiti, kako po ozbiljnosti tako i po trajanju. Dok su neki ljudi smrtno bolesni, drugi ni ne znaju da su oboleli. Uobičajni simptom je jak zamor - neki ljudi osećaju kao da ne mogu da ustanu iz kreveta. Drugi česti simptomi su mučnina i povraćanje, koji se obično pojačavaju tokom dana, gubitak apetita, groznica, bolovi u mišićima i osećanje nelagodnosti u predelu gornjeg abdomena. Kod većine ljudi se javi žutica (ljudi poprime žutu boju, što se naročito vidi u beonjačama). To je posledica nemogućnosti jetre da obradi žuč. Mokraća potamni, a stolica postaje boje peska.

Dijagnoza

Ono što lekar prvo primeti je žuta boja očiju i kože. Analiza krvi otkriće zapaljenje jetre (enzimi iz obolelih ćelija jetre dospevaju u krv i njihova količina je povećana u odnosu na normalno stanje). Lekar sada zna da je  hepatitis prisutan, ali ne zna koje je vrste. Različiti testovi krvi detektuju delove hepatitisa C ili antitela koje telo proizvodi za odbranu. Ako je bilo koje od ova dva prisutno, lekar zna da je osoba zaražena hepatitisom C. Delovi virusa hepatitisa C ili antitela razlikuju se od ostalih tipova virusa hepatitisa.

Kako se dobija?

Hepatitis C se najčešće širi preko zaražene krvi, ali nije potrebna transfuzija da biste se zarazili. Mikroskopska količina zaražene krvi moze biti dovoljna za infekciju. Deljenje igala (čak i onih za tetoviranje), brijači, četkice za zube i seks-igračke prenose virus. Osobe koje su na dijalizi bubrega ili koje su izvršile transplantaciju organa pre 1992. godine imaju povećan rizik od infekcije ovim hepatitisom. Centar za kontrolu i prevenciju zaraznih bolesti u SAD klasifikuje hepatitis C kao sekusalno prenosivu bolest kod muškaraca koji imaju seks sa muškarcima, iako ostaje nejasno kako se u tom slučaju bolest prenosi. Iako je virus verovatno prisutan u semenu, čini se da nije velika mogućnost zaraze od analnog ili vaginalnog seksa pri kojima se ne koristi zaštita. Nije dokazano da se hepatitis C prenosi putem nezaštićenog oralnog seksa.

Kako se leči?

Ne postoje lekovi napravljeni specifično za akutni hepatitis. Lečenje se obično opisuje kao  "potpomažuće", najvažnije je mirovanje, dobra ishrana i pažljivo praćenje stanja jetre da bi se utvrdio njen oporavak. Mučnina je česta kod hepatitisa i zbog njenog pojačavanja tokom dana većina lekara savetuje uzimanje obilnijih obroke ranije. Postoje lekovi koji pomažu kod vrlo jake mučnine. Smeštanje u bolnicu je retko, ali povremeno neophodno ako ne možete uneti dovoljno hrane i vode ili ako ste preslabi da ostanete kod kuće.

Izbegavajte alkohol i droge, jer oni dodatno opterećuju jetru, sve do potpunog oporavka. Vaš lekar, a ne simptomi, određuje da li ste se oporavili ili ne. Redovno posećujte lekara da biste pratili funkcionisanje jetre i održavali pravilnu ishranu.

Vaš lekar može preporučiti biopsiju jetre ako ste zainteresovani za nastavak terapije sa interferonom (lekar može prepisati kombinovanu terapiju interferonom i ribavironom). Biopsija pre početka tretmana utvrdiće dokle je stiglo zapaljenja i fibrioze u jetri. Neki lekari misle da, ako su testovi vaše jetre i trombociti normalni i ne nameravate da uzimate interferon, onda ima malo razloga za biopsiju.

Ne treba da postanete izolovani ako imate hepatitis C, dovoljno je da izbegavate bilo šta što bi vašu krv dovelo u kontakt sa drugima, ukljući deljenje brijača, igala i četkica za zube ili nepropisno ostavljanje higijenskih uložaka, itd.

Bilo ko, ko je imao  hepatitis C, trebalo bi da je vakcinisan protiv hepatitis A i B. Bilo koja od ove dve zaraze mogla bi da u paru sa hepatitisom C ozbiljno ošteti jetru.

[marija]

Predrasude

Evo nekih činjenica o čestim zabludama.

Hepatitis C nije smrtna kazna. Ljudi žive dug i zdrav život čak i nakon što su se zarazili. Kod nekih se hroničan hepatitis C ni ne javi. Vakcina za hepatitis A ili B ne štiti od C tipa. Samo zato što ste imali jedan tip hepatitisa ne znači da ste sigurni od drugih.

Prevencija

Srećom, lekari sada imaju testove koji proveravaju prisustvo hepatitisa C u rastvorima krvi i to je drastično smanjilo rizik od zaraze. Još uvek ne postoji vakcina za zaštitu od hepatitisa C. Nikad ne delite igle, brijače, četkice za zube, seks igračke ili bilo šta što može preneti čak i najmanju količinu zaražene krvi. Ako imate hepatitis C, bićete zarazni pre nego što budete znali da ga imate, a i kada budete mislili da je prošao.

Bitno za ljude sa narušenim imunim sistemom

Hronične infekcije hepatitisa C su zabrinjavajuće visoke kod ljudi sa normalnim imunim sistemom. Ako imate HIV i hepatitis C, veće su vam šanse da dobijete po život opasnu hroničnu infekciju. Simptomi i razvoj bolesti su izraženiji kod pacijenata sa narušenim imunim sistemima. Pacijenti na dijalizi i oni koji primaju organe imaju povećan rizik od hepatitisa C.

Bitno za trudnice

Trudnice mogu preneti hepatitis C svojoj nerođenoj deci. Nije dokazano da se prenosi dojenjem.

Vreme inkubacije

Ako dobijete simptome, oni se obično pojavljuju dve do šest nedelja nakon izlaganja. Imajte na umu da mnogi koji su zaraženi uopšte ne razviju simptome a šire zarazu, ne znajući za to.

[marija]

DIJAGNOZA I TERAPIJA HRONIČNE HEPATITIS C VIRUSNE (HCV)

INFEKCIJE- KONSENZUS

a.Klinički značaj HCV infekcije.

Infekcija hepatitis C virusom (HCV) predstavlja značajan zdravstveni problem. Prema

saopštenju Svetske zdravstvene organizacije (SZO), između 170 i 200 miliona osoba zaraženo je

HCV-om, što čini približno 3% od ukupnog stanovništva. Prevalenca infekcije HCV je različita i

kreće se od 0.01% (Zapadna Evropa) do 20% (Egipat). Naša ispitavanja su pokazala da je

virusom zaraženo oko 1% opšte populacije, 3% zdravstvenog osoblja, više od 50% intravenskih

narkomana i preko 70% osoba na hemodijalizi. Nakon akutne infekcije, virus uzrokuje hroničnu

bolest jetre (hronični hepatitis-HH-C) u 50-85% osoba. Bolest najčešće ima blagi ili umereno

izraženi klinički oblik. U oko 15-20% bolesnika dolazi do progresije u cirozu jetre i eventualno,

hepatocelularni karcinom (HCK). Narednih desetak godina očekuje se trostruki porast broja

obolelih od posledica hronične HCV infekcije, što obavezuje na primenu adekvatnih mera

dijagnostike i lečenja.

b.Epidemiologija HCV

Virus se prvenstveno prenosi parenteralno, putem krvi i derivata krvi ili perkutano,

zagađenim iglama koje se koriste u svrsi zloupotrebe droge, tetovaži i bušenju kože. Primena

testiranja krvi za HCV u dobrovoljnih davalaca, smanjila je infekciju putem transfuzije za oko

85%. Međutim, nedovoljne mere edukacije i višekratna upotreba zagađenih igala, čine da i.v.

narkomani predstavljaju grupu sa najvećim rizikom za infekciju. U i.v. narkomana je zaraza u

toku 5 godina preko 90%, i njihova incidenca je dok je u daljem porastu. Drugi načini prenošenja

virusa koji imaju manji rizik su: seksualni (0-6%), hemodijaliza (10-20%), vertikalni, sa zaražene

majke na dete (2-7%), perkutani (1%), akcidentalne povrede zdravstvenog osoblja (2%),

nozokomijalne infekcije i infekcije nakon transplantacije organa. U 10-30% zaraženih osoba,

način infekcije se ne može otkriti. Ispitivanja naše populacije su pokazala je oko 40%.

c. Ciljevi donošenja Konsenzusa za dijagnozu i lečenje hronične infekcije HCV

S obzirom na mogućnost velike učestalosti nastanka hronične bolesti jetre nakon

infekcije HCV-om, teških posledica koje se mogu razviti, kao i različitih pristupa dijagnozi i

lečenju ove bolesti, formirana je radna grupa eksperata koja je imala sledeće ciljeve:

-usaglasiti jedinstvene principe laboratorijske dijagnoze hepatitis C virusa.

-odrediti značaj rizičnih grupa u kojih je potrebno sprovesti dijagnozu virusa radi rane prevencije

bolesti jetre

-dati predloge za primenu odgovarajuće antivirusne i hepatoprotektivne terapije koji su u

saglasnosti sa dosadašnjim iskustvima u odnosu na različite grupe bolesnika

-proceniti značaj kriterijuma najvažnijih postupaka u praćenju bolesnika sa hroničnom HCV

infekcijom (biopsije jetre, biohemijskih i drugih analiza)

Na osnovu savremenih saznanja iz oblasti infekcije HCV-om, radna grupa je dala

predloge u vidu minimuma i optimuma primene dijagnostičkih i terapijskih postupaka koji su

razmatrani i prihvaćeni.

[marija]

2. DIJAGNOZA HCV INFEKCIJE

a. Vrsta testova za detekciju HCV infekcije

Virusološka dijagnoza HCV infekcije zasniva se na upotrebi dve kategorije testova:

Indirektni testovi. Za serološku detekciju ukupnih antitela za HCV (anti HCV), koriste se

različiti metodi (EIA, CIA, najčešće ELISA), kao i potvrdni testovi kojima se otkrivaju antitela na

pojedine antigene virusa (testovi imunoblotiranja, najčešće RIBA). Ukupna HCV antitela se

koriste kao početni testovi otkrivanja infekcije i javljaju se od 4-10 nedelje od zaraze.

Komercijalni testovi tkz. treće generacije (sa rekombinantnim antigenima, verzija 3.0) i četvrte

(sa sintetičkim antigenima, verzija 4.0) ELISA anti HCV testova, su visoko specifični i osetljivi

(više od 90%). Međutim, još uvek su nedovoljni za dijagnozu HCV u osoba koje su

imunosuprimirane i imaju niske titrove antitela ili u autoimunim bolestima. Takođe, prisutnost

ukupnih kao i specifičnih antitela ne razlikuje aktivnu od preležane infekcije. Usled toga,

potvrdni testovi se preporučuju uglavnom u dobrovoljnih davalaca krvi i drugih osoba koje

nemaju poznati rizik za infekciju. U osoba sa bolestima jetre zamenjuju se testovima odredjivanja

HCV RNK.

Direktni testovi. Ovi testovi otkrivaju, mere količine i karakterišu (genotipizacija)

komponente HCV čestica: HCV RNK i antigen jezgra virusa (core HCV). Količina HCV RNK

izražava se u internacionalnim jedinicima u mililitru (IU/ml), standardizovanim od strane Svetske

zdravstvene organizacije. Metodi određivanja HCV RNK su najčešće RT-PCR ili TMA. Testovi

se mogu primeniti u serumu i drugim tečnostima kao i tkivu jetre. Pomoću testa za HCV RNK,

infekcija se otkriva 1-2 nedelje nakon zaraze. Pozitivan nalaz HCV RNK (kvalitatitvi test)

potvrdjuje prisutnost virusne replikacije, tj.aktivnu infekciju, dok je titar HCV RNK (kvantitativni

test), srazmeran količini virusnih čestica.

Određivanje HCV genotipa. Genotip virusa se određuje pomoću direktnih

(genotipizacija) ili indirektnih testova (fenotipizacija). Za genotipizaciju se koriste različiti

metodi molekularne genetike, od koji su standardizovani komercijalni testovi koji se zasnivaju na

amplifikaciji HCV RNK. Serotipizacijom se fenotipski određuje genotip virusa pomoću genotipspecifičnih

antitela kompetitivnim imunoenzimskim testom (EIA). Usaglašenost direktnih i

indirektnih testova je oko 95%.

b. Laboratorijska uputstva za upotrebu testova za HCV

MINIMUM:

-Za otkrivanje HCV infekcije koristiti »početni« test za anti HCV (najmanje verzija 3.0 ELISA

anti HCV i rezulat izdati kao pozitivan ili negativan u zavisnosti od preporuke proizvođača)

-U uzorku koji je anti HCV pozitivan, može se dalje raditi potvrdni test (imunoblot, najmanje

verzija 3.0, i rezultat izdati kao pozitivan, negativan ili neodređen), ili HCV RNK.

-Za detekciju HCV RNK koristiti RT-PCR RNK (kvalitativni i kvantitativni test, kada količinu

izražavati u IU/ml).

-Uzorak koji je negativan za anti HCV, izdati kao negativan

-Uzorak koji je HCV RNK pozitivan, izdati kao pozitivan

-U uzorku koji je anti HCV pozitivan a HCV RNK negativan, uraditi potvrdni imunoblot test i

rezulat izdati kao pozitivan, negativan ili neodređen

[marija]

3.LEČENJE ODRASLIH OSOBA SA HRONIČNOM HCV INFEKCIJOM

Lečenje odraslih osoba sa hroničnom HCV infekcijom ima više pristupa.

a. Vrsta lečenja

Lečenje hroničnog HCV hepatitisa podrazumeva:

-antivirusno lečenje

-primenu hepatoprotektivnih substanci

b. Cilj antivirusnog lečenja

-suprimirati virusnu replikaciju

-zaustaviti progresiju bolesti i nastajanje njenih posledica

-sprečiti širenje infekcije

c. Izbor bolesnika

Primena antivirusnog lečenja podrazumeva sledeće kriterijume:

-svi bolesnici sa hroničnom HCV infekcijom su potencijalni kandidati za lečenje

-prednost za lečenje imaju bolesnici sa većom mogućnosti ka progresiji bolesti (histopatološki

stadijum umerene i teške fibroze jetre)

d. Indikacija za primenu virusne terapije je pozitivna HCV RNK

e. Vrsta antivirusne terapije

-prednost u lečenju se daje KOMBINOVANOJ terapiji, koja podrazumeva istovremeno davanje

rekombinantnog alfa interferona (pegilovanog ili alfa 2a,B) i Ribavirina

-monoterapiju interferonom primeniti u bolesnika u kojih postoje kontraindikacije za primenu

Ribavirina

f.Najčešće kontraindikacije za primenu antivirusne terapije

laboratorijske:

-hemoglobin manji od 100 g/L za žene i 110 g/L za muškarce*

-broj trombocita manji od 80 x l09 /L

-broj polimofronuklearnih leukocita manji od 1.5 x 109/L

-bilirubin veći od 35 mmol/L

-PTV produženo više od 3 sec

-kreatinin veći od 1.5 mg/dl

-alfa1 feto protein veći do 50 ng/dl

kliničke:

-preosetljivost na preparate

-osobe mlađe od 18 god. i starije od 65 god.

-dekompenzovana ciroza jetre (predložiti za transplantaciju jetre!)

-depresija, psihoza i druge bolesti CNS-a

-hemoglobinopatija*

-trudnoća i laktacija

-maligne bolesti jetre i druge maligne bolesti

-teža oboljenja kardiovaskularnog sistema

-neregulisani dijabetes

-aktivni abuzus alkohola i droge

*uglavnom se odnosi na primenu Ribavirina

g. Priprema bolesnika za antivirusno lečenje

opšte mere pripreme podrazumevaju pokušaje otklanjanja ili regulisanja ko-faktora koji utiču na

progresiju bolesti (gojaznost, dijabetes, hiperlipidemija itd), zatim, prekidanje abuzusa alkohola i

teških droga najkraće šest meseci kao i davanje saveta o primeni kontracepcijskih mera u toku

lečenja i šest meseci po završetku.

h. Obavezni pregledi pre započinjanja antivirusnog lečenja

-klinički i ehosonografski pregled gornjeg abdomena

-biohemijske i hematološke analize (ALT, bilirubin, kreatinin, glikemija, urin, AFP, Er, Hct, Hb,

Tr. PMN, PTV i dr.)

-EKG i po potrebi psihijatrijski, oftalmološki i kardiološki pregled

-testovi za autoantitela (ANA, AGMA, AMA, ATPO, ATg)

-određivanje vrednosti hormona (TSH, T3, T4)

-test na trudnoću

i.Uslovi za primenu antivirusnog lečenja hronične HCV infekcije su:

Određena HCV RNK, genotip HCV i stadijum jetrine fibroze

-Određenje HCV RNK:

MINIMUM: kvalitativno; ako se planira primena pegilovanog interferona i kvantitativno i

genotip

OPTIMUM: kvalitativno i kvantitativno

-Određenje genotipa HCV

MINIMUM: serotipizacijom

OPTIMUM: genotipizacijom

-Određenje histopatološkog stadijuma jetrine fibroze

MINIMUM: umerena i teška fibroza

OPTIMUM: od minimalne do teške fibroze

(biopsija jetre mora biti urađena najduže tri godine unazad)

j.Vrsta antivirusne terapije, doze, trajanje lečenja i indikacije

MINIMUM:

-Rekombinantni interferon alfa (2a,B), 3 MU tri puta nedeljno, plus Ribavirin 1.0-1.2 gr (u

zavisnosti od TT, manje ili više od 75 kg) svakodnevno.

Trajanje lečenja: 48 nedelja za genotip 1, 24 nedelja za genotipove 2,3.

Daje se za započinjanje lečenja i ponovljeno lečenje osoba koje su ranije imale povoljan terapijski

odgovor na monoterapiju i osoba koje nisu odgovorile na monoterapiju.

-Pegilovani rekombinantni alfa interferon (180 mcg- 2a; 1.5 mcg/kg 2b*) jedanput nedeljno, plus

Ribavirin 800-1200 mg**) svakodnevno za:

- započinjanje lečenja kod postojanja teške fibroze bez obzira na genotip i kod postojanja

umerene fibroze za genotip 1.

- ponovljeno lečenje osoba koje su ranije imale povoljan terapijski odgovor (relaps) i osoba

koje nisu odgovorile (nonresponder) na kombinovanu terapiju.

OPTIMUM: Pegilovani rekombinantni alfa interferon (180 mcg- 2a; 1.5 mcg/kg 2b*) jedanput

nedeljno, plus Ribavirin 800-1200 mg**) svakodnevno.

*1.0 mcg/kg, ako se daje kao monoterapija

** doze su: 1.0-1.2 gr u zavisnosti od telesne težine (manje ili više od 75 kg) za genotip 1; 800

mg za genotipove 2,3.

Trajanje lečenja: 48 nedelja za genotip 1, 24 nedelja za genotip 2,3.

*lečenje se sprovodi kao za započinjanje lečenja u zavisnosti od genotipa

**lečenje se sprovodi kao za lečenje genotipa 1

Napomena: Prvenstvo za lečenje pegilovanim alfa interferonom imaju sledeće osobe:

1. za zapocinjanje lecenja:

a. da ima umerenu ili tesku fibrozu

b. da ima genotip 1 (bez obzira na pot-tip)

c. da ima visok nivo HCV RNK

2. da je povoljno odgovorila na kombinovanu terapiju ali da ponovo ima HCV RNK

("relapser"-i)

3. da nije povoljno odgovorila na terapiju bez obzira da li je primala mono ili

kombinovanu ("non-responder"-i)